Dokumentation

Die Dokumentation hat den Zweck eine sachgerechte therapeutische Weiter- / Behandlung zu belegen. Sie soll wiederholte Untersuchungen einschließlich der damit verbundenen Belastungen und Kosten vermeiden. Sie dient der Wahrung des Persönlichkeitsrechts des Patienten, denn sie gibt Rechenschaft über die Behandlung, die der Patient in der Regel mangels Kenntnis nicht beurteilen oder tatsächlich, z.B. bei einer Vollnarkose, nicht bewußt wahrnehmen kann.

Sie ist nicht nur Pflicht, sondern spielt in haftungsrechtlichen Prozesse eine große Rolle.

Grundsätzlich muss der Patient den behaupteten Behandlungsfehler in einer gerichtlichen Auseinandersetzung beweisen. Der Behandler belegt das Behandlungsgeschehen durch seine Behandlungsdokumentation.
Eine ordnungsgemäße zeitnah erstellte Dokumentation in Papierform, die keine Anhaltspunkte für Veränderungen, Verfälschungen oder Widersprüchlichkeiten bietet, ist geeignet, zu belegen, dass die aufgeführten Tatsachen und Vorgänge der Wirklichkeit entsprechen. Sie stellt eine Urkunde im Sinne der §§ 415 ff ZPO dar (BGH, Urteil vom 05.12.2023, AZ: VI ZR 108/21).

Ob das Behandlungsgeschehen zutreffend dokumentiert wurde, hängt von den Umständen des Einzelfalls ab und unterliegt der freien richterlichen Beweiswürdigung. Soll der Beweiswert der Dokumentation erschüttert werden, so muss nicht die inhaltliche Richtigkeit der Dokumentation widerlegt werden, sondern es genügt, wenn dargelegt wird, dass die inhaltliche Richtigkeit zweifelhaft ist.

Der BGH (Urteil vom 05.12.2023, AZ: VI ZR 108/21) hat hierzu ausgeführt, dass es an dem Indizwert der Richtigkeit der Dokumentation fehle, wenn der Dokumentierende Umstände in der Patientenakte festhalte, die sich zu Lasten des im konkreten Fall in Anspruch genommenen Mitbehandlers auswirke und nicht ausgeschlossen werden kann, dass dies aus eigenem Interesse erfolge, um so die eigene Haftung zu vermeiden oder zu verringern. In dem zu entscheidenden Fall des BGH hatte ein Behandler die Dokumentation am Folgetag erstellt und in der Dokumentation die unbefriedigende Entwicklung der Behandlung gerechtfertigt.

Aus der Entscheidung des BGH ist herzuleiten, dass die zeitnah zu erstellende Behandlungsdokumentation neutral erfolgen sollte. Sie sollte sämtlich aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzeichnen, insbesondere Anamnese, Diagnose, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen (§ 630 f Abs. 2 BGB).

Dieser Tipp kommt von
Wencke Boldt
Fachanwältin für Medizinrecht
Hildesheimer Straße 33
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