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Erstattung der PKV aufgrund Gebührenvereinbarung

Bei Privatleistungen ist es Sache des Patienten seine Erstattungsleistungen gegenüber den Erstattungsstellen (Beihilfe und/oder private Krankenversicherung) geltend zu machen.

Gleichwohl ist es nicht ungewöhnlich, dass Patienten den Behandler damit konfrontieren, dass sie die geltend gemachten Gebühren ganz oder zum Teil z.B. von ihrer privaten Krankenversicherung nicht erstattet erhalten haben. Vielfach wird von den Erstattungsstellen nur bis zu einem Steigerungssatz von 2,3 der Gebühren mit dem Hinweis erstattet, dass weitere Gebühren nicht erstattungsfähig sind.

Interessant in diesem Zusammenhang ist eine Entscheidung des Oberlandesgerichts Köln vom 14.01.2020 (AZ: 9 U 39/19): In dem vom Gericht entschiedenen Fall hatte der Patient wegen außergewöhnlicher besonderer Umstände der Behandlung eine Gebührenvereinbarung mit dem Behandler abgeschlossen. Die private Krankenversicherung erstattete nur Gebühren bis zum 2,3-fachen Steigerungssatz. Das OLG Köln ließ sich den Versicherungsvertrag vorlegen, den der Patient mit seiner privaten Krankenversicherung abgeschlossen hatte. Das Gericht kam zu dem Ergebnis, sich keine Begrenzung auf die Erstattung der gesetzlichen Höchstsätze aus dem Versicherungsvertrag ergebe. Die Versicherung trage damit das Risiko, dass auch höhere Rechnungen zur Erstattung eingereicht werden.

Diese Entscheidung zeigt, dass es bei Beratungen und Gesprächen über die Erstattung durch die private Krankenversicherung stets darauf ankommt, Einsicht in die Versicherungsverträge zu nehmen bzw. dem Patienten zu raten, zu prüfen, ob der vom Patienten abgeschlossene Versicherungsvertrag eine Begrenzung auf Höchstsätze vorsieht. Ist dies nicht der Fall, besteht nach der Entscheidung des OLG Köln eine begründete Aussicht, die über die Höchstsätze liegenden Beträge erstattet zu erhalten.

Dem Patienten ist daher zu raten, sich mit den Bedingungen seines privaten Krankenversicherungsvertrages auseinander zu setzen.

Dieser Tipp kommt von:
Wencke Boldt
Fachanwältin für Medizinrecht
Hildesheimer Straße 33
30169 Hannover
Telefon: 0511 8074995

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