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Der Einfluss des Erstattungsverhältnisses des Patienten gegenüber Beihilfe und PKV auf das Liquidationsrecht des Zahnarztes

Bei privat krankenversicherten Patienten entsteht nach Erteilung der Liquidation häufig das Problem, dass die private Krankenversicherung oder Beihilfestelle Erstattungskürzungen vornehmen. Der Patient erscheint dann meist in der Praxis und verlangt Abhilfe in Form von Liquidationsänderungen. In der Regel werden folgende Einwendungen von den Erstattungsstellen geltend gemacht:

1. Erstattung über den 2,3-fachen Satz hinaus werden nicht gewährt:
Dabei wird verkannt, das dem Zahnarzt hinsichtlich der Höhe des Gebührensatzes ein billiges Ermessen in der GOZ eingeräumt worden ist. Soweit der Zahnarzt bei Überschreitung des 2,3 fachen Gebührensatzes eine individuelle Begründung für die Überschreitung des 2,3 fachen Gebührensatzes in der Liquidation gegeben hat, kann die Erstattungsstelle eine Kürzung nur vornehmen, wenn sie nachweist, dass der Zahnarzt sein billiges Ermessen insoweit nicht eingehalten hat.
Dabei setze ich als bekannt voraus, dass Standardbegründungen oder Begründungen, die sich aus einer vorgegebenen Legende ergeben, keine ausreichende Basis für eine Gebührenerhöhung darstellt. Andererseits dürfen aber auch nicht überzogene Anforderung an die Begründung gestellt werden.

2. Die erbrachte Leistung sei medizinisch nicht notwendig:
Hierbei sollte dem Patienten klargemacht werden, dass die Fachkompetenz darüber, was medizinisch als notwendig zu erachten ist, nicht außenstehenden Dritten, sondern allein dem behandelnden Zahnarzt zusteht. Auch „beratende Zahnärzte“ können keine Vorstellungen und Kenntnisse über die individuelle Behandlungsbedürftigkeit und damit die medizinische Notwendigkeit von zahnärztlichen Verrichtungen des behandelnden Zahnarztes ersetzen.

3. Leistungen werden nicht übernommen, weil der Versicherungsvertrag oder die Beihilfebestimmungen die Übernahme dieser Leistungen nicht oder nur zum Teil vorsieht:
Dem Zahnarzt ist in aller Regel nicht bekannt, welche Tarife der Patient mit seiner privaten Krankenversicherung abgeschlossen hat. Ihm kann auch nicht zugemutet werden, über die Beihilfebestimmungen verbindliche Aussagen zu treffen. Demgemäß ist der Zahnarzt auch nicht in der Lage und sollte auch nicht bemüht sein, Aussagen darüber zu treffen, mit welchen Kosten sich Erstattungsstellen an den voraussichtlichen Behandlungskosten beteiligen werden. Bei Bedarf sollte er nur Hilfestellung dem Patienten durch die Erstellung eines Heil- und Kostenplanes geben, mit Hilfe dessen der Patient bei seiner Erstattungsstelle die Höhe seines eigenen finanziellen Engagements ermitteln kann.

Fordert die private Krankenversicherung die Behandlungsunterlagen an, um anhand dieser Unterlagen ihre Leistungspflicht zu prüfen, sollte der Zahnarzt sich darüber im Klaren sein, dass er Rechtsbeziehungen zur Erstattungsstelle nicht besitzt. Lediglich der Patient hat ein Recht darauf, Einblick in die ihn betreffenden Behandlungsunterlagen zu nehmen. Ihm sind diese gegebenenfalls zum Zweck der Überprüfung durch seine Erstattungsstelle zu übergeben.

Die Rechtsbeziehungen des Zahnarztes zu dem Patienten auf Zahlung der dem Zahnarzt zustehenden Vergütung ergibt sich aus § 630 a BGB. Dieser Anspruch geht nicht – anders als beim gesetzlich Krankenversicherten (Ausnahme andersartige Versorgung) – auf die Krankenversicherung über. Verweigert der Privatpatient die Zahlung, bleibt kein anderer Ausweg, als den Rechtsweg einzuschlagen.

4. Beachte:
Von den Helferinnen und dem behandelnden Zahnarzt sollte jegliche Diskussion über die Höhe von Erstattungen vermieden werden, zumal hierüber verbindliche Auskünfte von ihnen nicht getroffen werden können. Der Patient sollte die Höhe seines finanziellen Engagements gegebenenfalls unter zu Hilfenahme eines Heil- und Kostenplanes mit seiner Erstattungsstelle (PKV oder Beihilfestelle) vor der Behandlung klären, wenn er dieses wünscht. Bemerkungen von Behandlungsseite, wie etwa: „Sie erhalten ja von ihrer PKV (Beihilfe) alles erstattet“ sollten auf jeden Fall vermieden werden. Sie führen zu Erwartungen des Patienten, möglicherweise zu Garantieversprechungen, für die der Behandler oder sein Personal nicht einstehen können.

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